Зареєструватися на прийом до лiкаря

Облiково-звiтна документацiя, форма КЛ-001/о
Згiдно Положення про надання медичних послуг ТОВ "НПЦНР" НОДУС Затверджено
наказом директора ТОВ "НПЦНР" НОДУС №1 - агп вiд 01.03.11
Варiант №1

Директору ТОВ НПЦНР "НОДУС"
кандидату медичних наук О. В. Кулику

ПЕРВИННЕ ЗВЕРНЕННЯ ТА ЗГОДА НА МЕДИЧНЕ ВТРУЧАННЯ/МЕДИЧНЕ ОБСЛУГОВУВАННЯ

Звертаяюсь до Вас та прошу розглянути можливість розробки та виконання Індивідуальної програми відновного лікування та реабілітації, а також проведення медичного консультаційного обслуговування з питань реабілітації, загально-зміцнюючого та оздоровчого лікування в неврології та нейрохірургії

Особливі відмітки:

Стан здоров"я: (вибрати)

Самостійно повністю себе обслуговую

Лежачий (-а)

Потребую стронньої допомоги у більшості випадків

Iноді потребую сторонньої допомоги

Користуюсь інвалідним візком

Я повністю ознайомлений (-на) зі системою організації медичної допомоги пацієнтам НПЦНР "Нодус"

Я не заперечую, щоб в інтересах мого обстеження та лікування були задіяні інші компетентні медичні заклади. Підписуючи даний документ, я повністю згідний (-а) із всіма пунктами даного документа і даю добровільну згоду на медичне обслуговування і медичне втручання (проведення консультацій, застосування методів діагностики, а також застосування комплексу медичних втручань, які будуть доповнювати і забезпечувати адекватний діагностичний процес).

Тим не менше, нижче я вказую медичні втручання, від яких я відмовляюсь при будь-яких обставинах, крім випадків попередження та усунення безпосередньої загрози для мого життя:

"Я знаю, що не існує абсолютно безпечних медичних втручань та будь-який медичний вплив на людину викликає відповідні реакції його організму, які іноді можуть бути атиповими та непередбачуваними. Я розумію, що медичні та немедичні спеціалісти НПЦНР «Нодус» докладуть всіх зусиль для попередження загрози для мого життя чи спричинення шкоди його (її) здоров’ю під час консультацій та інструментального та лабораторного дообстеження."

Введіть код, який Ви бачите на малюнку:*

Нагадуємо, Ваше бажання пройти програму дообстеження та відновного лікування - є Вашим виявом Доброї Волі. Тому ми сподіваємся на добропорядність та серйозність нашої подальшої співпраці. Інформація яка буде отримана в результаті даного дообстеження, залишиться конфіденційною і охоронятиметься згідно чинного законодавства. Оплата обстежень та консультацій здійснюється законним представником пацієнта чи самостійно пацієнтом на поточний розрахунковий рахунок підприємства чи вноситься готівкою в касу (є можливість розрахунку через касовий термінал)

Директору ТОВ НПЦНР "НОДУС"
кандидату медичних наук О. В. Кулику

ПЕРВИННЕ ЗВЕРНЕННЯ ТА ЗГОДА НА МЕДИЧНЕ ВТРУЧАННЯ/МЕДИЧНЕ ОБСЛУГОВУВАННЯ

Звертаюсь до Вас і прошу розглянути можливість розробки та виконання Індивідуальної програми відновного лікування та реабілітації, а також проведення медичного консультаційного обслуговування з питань реабілітації, загально-зміцнюючого та оздоровчого лікування в неврології та нейрохірургії для

Документ (свідоцтво про народження, про шлюб), що підтверджує родинні звязки:

Особливі відмітки:

Стан здоров'я: (вибрати)

Лежачий (-а)

Iноді потребую сторонньої допомоги

Потребую стронньої допомоги у більшості випадків

Самостійно повністю себе обслуговую

Користуюсь інвалідним візком

З цією метою надаю такі копії документів:

Я повністю ознайомлений (-на) зі системою організації медичної допомоги пацієнтам ПНЦНР "Нодус"

Я не заперечую, щоб в інтересах обстеження та лікування пацієнта були задіяні інші компетентні медичні заклади.

"Підписуючи даний документ, я повністю згідний (-а) із всіма пунктами даного документа і даю добровільну згоду на медичне обслуговування і медичне втручання (проведення консультацій, застосування методів діагностики) до:

Документ (свідоцтво про народження, про шлюб), що підтверджує родинні звязки:

а також застосування комплексу медичних втручань, які будуть доповнювати і забезпечувати адекватний діагностичний процес.Тим не менше, нижче я вказую медичні втручання, від яких я відмовляюсь при будь-яких обставинах, крім випадків попередження та усунення безпосередньої загрози для життя

чи спричинення шкоди його (її) здоров’ю під час консультацій та інструментального та лабораторного дообстеження."

Введіть код, який Ви бачите на малюнку:*