Будь - яке мистецтво є наслідуванням природи
Новые подходы к ранней реабилитации больных с органическими поражениями головного мозга в период выхода из длительной комы

Новые подходы к ранней реабилитации больных с органическими поражениями головного мозга в период выхода из длительной комы

18 Вересня 2012

Реабилитация нейрохирургических и неврологических больных является одним из приоритетных направлений медицины третьего тысячелетия.

Своевременная реализация индивидуальных программ восстановительного лечения, основанных на современной концепции реабилитации позволяет вернуть к активной жизни свыше 50% тяжелобольных, и у более 62% из них – восстановить в разной степени  экономически оправданную трудоспособность.

Сама же концепция подразумевает под собой достижение клинических результатов в соответствии с ожиданиями пациентов и их родственников, а также критериями доказательной медицины, что осуществляется благодаря механизации процесса реабилитации высокотехнологичным специализированным оборудованием, роботизированными комплексами кинезотерапии, механотерапии с биологической обратной связью, которые широко используются в ведущих клиниках Европы, США, Японии.

Необходимость дальнейшего совершенствования методов ранней реабилитации больных с органическими поражениями головного мозга (ОПГМ), объясняется не только возрастающими показателями эпидемиологии и частотой инвалидизации, но и максимальным восстановительным потенциалом по отношению к нарушенным двигательным и психоэмоциональным функциям у этих больных, а также выраженностью процессов саногенеза, в первые 1-3 месяца от острого начала заболевания.

Несмотря на существующий негативизм у ряда неврологов, нейрохирургов к методам ранней реабилитации, либо полный отказ от их применения, ввиду нестабильности общего состояния здоровья пациента и развития, на фоне восстановительных занятий и процедур, осложнений основного заболевания, часто ведущих к нарастанию неврологического дефицита, ранняя реабилитация данной категории больных является уже неоспоримым стандартом работы многих ведущих специализированных учреждений.

В нашем центре за период: июль 2011- июль 2012 года, находилось на реабилитационном лечении 57 пациентов с различными ОПГМ, срок от манифестации острого периода заболевания или травмы (ЧМТ) у которых, не превышал 3-х месяцев (t средний – 1,8 месяца, стандартное отклонение 0,69; стандартная ошибка – 0,32);

37 (64,91%) человек составили мужчины, 20 (35,09%) - женщины

Средний возраст пациентов составлял 36 лет  (±3,7 года)

У всех 57 (100%) пациентов в остром периоде заболевания или ЧМТ отмечалось нарушение сознания по типу церебральной комы, которое длилось, не смотря на проведение интенсивной терапии более 10 суток от начала ее возникновения.

Уровень развития глубины комы определялся по шкале ком Глазго, а также подтверждался в динамике электроэнцефалографически и у большинства пациентов (n=31, мода = 36)  соответствовал коме І ст.. У 18  пациентов уровень комы достигал ІІ ст., а у 8 пациентов – комы ІІІ ст..


Ранняя реабилитация всех 57 пациентов начиналась в отделениях реанимации и интенсивной терапии при наличии следующих условий:

  • Компенсация дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности;
  • Отсутствие гипертермического синдрома и признаков токсико-эксикоза;
  • Отсутствие грубых стволовых нарушений;
  • Отсутствие декомпенсированных соматических осложнений, как следствия гиподинамического «горизонтального» синдрома
  • Наличие бета-комы по данным КЭЭГ

На фоне продолжающейся интенсивной терапии, включающей медикаментозную нейропротекцию применялся метод адаптивной механотерапии компьютеризированными системами Kinetek BREVA, MAESTROі PERFORMA (Франция).

Занятия имели вид многочасовых ежедневных (кроме воскресенья) сеансов с попеременным использованием данных систем в  типичных физиологических положениях конечностей пациента

*** все фото представлены с разрешения пациентов и их родственников


Рис. 2. Пациентка Диана К. 1982 г.р.
Ds:постгипоксемическая болезнь (асистолия длительностью 23 мин). Используются системы Kinetek  BREVA, PERFORMA.

После перевода на самостоятельное дыхание пациентка в условиях реаниамобиля и специализированной бригады ежедневно транспортировалась в центр, где занятия проводились в кабинете кинезотерапии под контролем следящей аппаратуры на системе кинезотерапии с биологической обратной связью Balance TR (Германия) ассоциированной с  системой вертикализации GH3 (Дания) и одновременной разгрузкой веса


Рис.3. Специализированные автомобили «Класс С» для перевозки тяжелобольных, оборудованный электрогидравлической системой быстрой подачи каталок на базе  Mersedes Sprinter


Рис.4. Кабинет кинезотерапии центра


Рис.5. Пациентка Диана К. 1982 г.р. 
Ds: постгипоксемическая болезнь (асистолия длительностью 23 мин). Кома ІІІ
Используются система вертикализации и разгрузки веса GH3 (Дания) 


Рис.6. Пациентка Диана К. 1982 г.р. 
Ds: постгипоксемическая болезнь (асистолия длительностью 23 мин). Кома ІІІ. Используются система кинезотерапии с биологической обратной связью BalanceTR (Германия): вертикализация: функция коленоупора, разгрузка веса

Аналогично предыдущему примеру, с другими пациентами проводились те же реабилитационные мероприятия, которые дополнялись у больных с ЧМТ и ОНМК занятиями в роботизированном комплексе мультисуставной механотерапии с БОС Biodex 4 pro (Biodex Medical System,Inc., США), ассоциированным с электрическим мобильным потолочным подъемником GH3 (функция разгрузки веса и вертикализации отключена) (грузоподъемность  до 200 кг).



Рис. 7, 8. Пациент Павел В. 1991 г.р. 
Ds: тяжелая ЧМТ, гемморагический ушиб головного мозга (26.03.2012 года – кома ІІ длительностью 13 суток). Используются система с биологической обратной связью Biodex 4 pro, ассоциированная с электрическим мобильным потолочным подъемником GH3 (функция разгрузки веса и вертикализации отключена) а также система кинезотерапии с биологической обратной связью Balance TR (Германия): вертикализация: функция коленоупора, разгрузка веса


Рис. 9. Пациент Павел В. 1991 г.р. 
Ds: тяжелая ЧМТ, гемморагический ушиб головного мозга (26.03.2012 года – кома ІІ длительностью 13 суток). Используются система с биологической обратной связью Biodex 4 pro

Все мероприятия ранней реабилитации 57 пациентов сопровождались динамическим нейровизуализационным и нейрофункциональным мониторингом, на результатах которого разрабатывался следующий курс восстановительного лечения, оценивалась эффективность пройденных этапов.

В контрольных точках терапии проводилась экспертно-шкальная оценка качества жизни и состояния здоровья пациентов

Нами применялись:

  • Магнитно-резонансная и спиральная компьютерная томография
  • Компьютерная электромиография 4 канальная с анализом вызванных соматосенсорных потенциалов
  • Компьютерная спирометрия, для оценки функции внешнего дыхания, имеющая V-датчик для анализа функции дыхания на вспомогательном режиме ИВЛ
  • Транскраниальная ультрасонография
  • Дуплексное сканирование сосудов головы, шеи

Особое место занимала: Компьютерная экранированная КЭЭГ, 24 канальная с VM и протоколом обмена  EDF+, поскольку, для анализа интегративной деятельности мозга, сигналы экспортировались в программный комплекс NeuroResearcher® Innovation Suite (Швейцария)– состоящий из 6 модулей:

NeuroResearcher® - Basic®; NeuroResearcher® - Spectra®; NeuroResearcher® - Multi-Dimensional Linear Analysis®; NeuroResearcher® - Chaos® (Multi-Dimensional Non-Linear Analysis®); NeuroResearcher® - Basic® + Cardio-Tension-Test® Basic®;Cardio – Tension-Test - Chaos® (Многоразмерный нелинейный и ЭКГ анализ) для оценки вариабельности сердечного ритма пациентов в состоянии комы и стадиях выхода из нее.

Среди экспертно-шкальных оценок использовали:

Стандартные шкалы и индексы:

Индекс Бартела

Шкала инсультов

Оксфордская шкала

Шкала Ком Глазго

Шкалы оценки качества жизни;

Индекс QLQ-30

Индекс QLQ-35

ЕORTC-C30

PGWB-index

EORTC QLQ-H and N 35

Основные задачи, которые ставились перед членами реабилитационной команды по проведению кинезотерапии в ранней реабилитации у данной группы пациентов:

  1. Проводить полимодальную стимуляция центральной нервной системы;
  2. Использовать методы структурированной аппаратной сенсорной стимуляции;
  3. Вертикализировать пациента и имитировать движения;
  4. Стимулировать механорецепторы суставов и мышц, выполнять упражнения в пассивном режиме с изокинетическими компонентами, использоватать также и реактивный эксцентрический режим с субмаксимальной и максимальной эксцентрической нагрузкой.
  5. Применять упражнения и режимы циклического сокращения и растяжения мышц с повышенной скоростью, при котором сначала испольлзовать эксцентричные, а затем концентрические сокращения.
  6. Улучшать работу и укрепление мышц туловища и конечностей.
  7. Улучшать качество движений посредством изометрических сокращений и занятий в изометрическом режиме.
  8. Использовать изокинетические сокращения с раздельно применяемыми скоростями для моделирования функциональных действий и перенос основной нагрузки на определенные мышечные группы.
  9. С учетом текущей клинической ситуации, при которой мышцы пациента имели еще недостаточную силу, проводить занятий поддержки вспомогательных движений, которые будут начинать или продолжать движения пациента.

Физическая реабилитация 57 пациентов, которая началась в ранний период с помощью выше описанных систем кинезотерапии разбита была на три основных этапа:
  1. Подготовительный;
  2. Этап преодоления дефицита;
  3. Этап закрепления результатов.

Подготовительный этап: цели 

  1. Увеличение двигательной активности пациента;
  2. Достижение периода «наработки»:
  • формирование стереотипа движения по характеру, амплитуде, скорости, силе, ритму;достижение индивидуального уровня вегетативных реакций, для обеспечения предложенной нагрузкой;
  • Выработка и осложнение рефлексов позы;
     3.Проприоцептивная стимуляция направлено-зависимыми движениями;

Этап преодоления дефицита: цели

  1. Развитие мышечной силы в режиме субмаксимальных нагрузок;
  2. Выработка выносливости в режимах изометрических и изокинетических нагрузок;
  3. Достижение рабочей гипертрофии мышц;
  4. Выработка и осложнение быстрых биполярного движений;
  5. Восстановление координационного управляемого биполярного движения;

Этап закрепления результатов: цели

  1. Развитие мышечной силы в режим максимальных нагрузок;
  2. Выработка и закрепление быстрых сложных координационных движений с помощью упражнений ЛФК на «открытом» пространстве (стадион, зал);

Также по собственной разработанной  методике осуществлялась дифференцированная ранняя нейрореабилитация тяжелобольных в послеоперационном периоде с применением выше описанных задач и целей высокотехнологичной кинезотерапи


Основные результаты  применения ранней реабилитации у данной группы пациентов




Примеры динамики и эффективности ранней реабилитации: 
Пациент Павел В. 1991 г.р.


Рис. 10. Через 1,5 месяца от начала ранней реабилитации


Рис. 11. Через 3 месяца от начала ранней реабилитации


Рис. 12. Через 6 месяцев от начала ранней реабилитации

Конкурентное рыночное преимущество апробированных выше описаных методов ранней реабилитации



Донині в Нодусі діє Благодійний проект реабілітаційного лікування поранених в зоні АТО військовослужбовців та добровольців