Будь - яке мистецтво є наслідуванням природи

Головокружение

6 Вересня 2017

Однажды прочёл очень интересную статью. Оказалась она интересной по двум причинам:

1. До ее прочтения, к своему сожалению, я не знал о таких «маневрах».

2. Огромное количество страдающих данной патологией пациентов, которых врачи - по ошибке или не знанию проблематики  -  лечат совершенно неправильно!

Данную статью написала молодая, но очень опытная врач – невролог Грицай Виктория Александровна, с разрешения которой я и публикую данную информацию… немного адаптировав ее для простого читателя ☺ .

Полагаю, актуальной  проблемой, с которой каждый невролог и терапевт неминуемо сталкивается в своей повседневной практике - это головокружение у пациентов (часто не подозревая истинную причину ее вызывающую) , что неминуемо ведет Пациента от одного специалиста к другому (преимущественно кочует всё же по неврологам). Имя этой причине – «вEртиго».

А в более узком смысле хотелось бы рассмотреть  довольно часто встречаемый недуг  – доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение  (ДППГ). Справедливости ради стоит отметить, что патология эта всё-таки относится к специальности оториноларингологии (ЛОР). Но из личной практики знаю, что и ЛОР врачи этой проблематикой не занимаются и сторонятся её – так и кочует ДППГ от невролога к неврологу, невылеченный пациент страдает, врач недоумевает, снова пишет диагноз «вертебро-базиллярная недостаточность» или «ДЭП», назначает «сосудистые» и Бетасерк. Хотя диагностика и лечение его лежат на поверхности,  а эффект от проведения «манёвров» почти мгновенный и поистине чудодейственный, тем временем как медикаментозное лечение малоэффективно, поскольку имеющиеся препараты не устраняют острого приступа позиционного головокружения.
Прежде чем написать основные принципы и то, чем стоит руководствоваться в диагностике ДППГ, отмечу, что  сейчас с удовольствием узнаю у значительной части обследованных пациентов с вертиго именно эту патологию, осуществляю манёвры, и почти сразу вижу эффект. Тем самым хочу сказать, что получая пациента с «вертиго» - не стоит повально назначать Бетасерк (в случае с ДППГ его эффективность мала), а стоит тщательно собрать анамнез (что немаловажно в случае ДППГ) и провести диагностические и лечебные манёвры.
Итак.

  1. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) - приступообразное вестибулярное головокружение, провоцирующим фактором которого является изменение положения головы и тела. Последний фактор особенно хочется подчеркнуть – в опросе пациента особое внимание стоит уделить провокационному моменту возникновения головокружения (что его вызвало, при какой деятельности и при каких обстоятельствах оно возникло). Часто возникновение головокружения ротаторного приступообразного характера пациенты отмечают утром, при резком вставании с постели или изменения положения тела с горизонтального на вертикальное, при запрокидывании головы, или ночью – при резком повороте лёжа в постели, от возникшего приступообразного головокружения пациенты часто просыпаются («пик» привоза ДППГ скорой помощью рано утром или даже ночью). Может сопровождаться тошнотой, повторной рвотой. Выглядит этот пациент обычно очень драматично – более драматично, чем, скажем, пациент с центральным вестибулярным синдромом.

  2. К общим знаниях о патогенезе. В настоящее время существуют две основные теории ДППГ - купулолитиаз и каналолитиаз, в некоторых работах объединяемые термином «отолитиаз». Механизм развития головокружений при этом связан с деструкцией отолитовой мембраны, причины которой до настоящего времени не выяснены, и формированием свободно перемещающихся ее частиц в отолитовом и ампулярном рецепторах внутреннего уха.

  3. Неврологический статус – как правило нормальный, за исключением нистагма. Что касается нистагма (непроизвольные колебательные движения глаз высокой частоты: http://youtu.be/spT-V_HCcFI )
    в спокойном положении пациента сидя может вообще не наблюдаться, особенность нистагма при ДППГ – это его появление или усиление при изменении положения тела в пространстве. Напишу некоторые особенности нистагма при периферических вестибулярных синдромах (и в частности у БППГ). Нистагм горизонтально-ротаторный, может быть и вертикальный (своим характером отвечает плоскости поражённого канальца), длится несколько секунд, потом (в отличие от центрального) постепенно угасает, повторяется при изменении положения тела – из положении лёжа в положение сидя на кушетке.

  4. Лечение доброкачественного позиционного головокружения заключается в проведении реабилитационных (или репозиционных) маневров. При этом осуществляются повторные движения в плоскости пораженного полукружного канала. В результате отолитовые отложения отрываются и попадают в преддверие лабиринта. Исчезновение этих отложений из канала приводит к прекращению головокружения. Медикаментозное лечение малоэффективно, поскольку имеющиеся препараты не устраняют острого приступа позиционного головокружения.

Существует несколько манёвров, использующихся для диагностики ДППГ. Наиболее часто используемый манёвр Дикса (Dix)  и Холлпайка (Hallpike), Эпли (Epley). Выбор проведения маневров зависит от того, какой из канальцев поражен. Чаще поражается задний каналец. Иногда уже после проведения только диагностического манёвра пациент чувствует улучшение, и нет необходимости в проведении далее самих терапевтических манёвров.
(Для наглядности всех описываемых мной манёвров привожу картинки из литературы).


Заключается манёвр Дикса и Холлпайка в том, что больной сидит с ногами на кушетке, голову поворачиваем на 45 градусов лицом к себе, в этом положении берём пациента за голову и быстро наклоняем назад, при этом голова должна быть немного запрокинута кверху и (как было сказано выше) повернута на 45 градусов. Тут важно попросить пациента по возможности не закрывать глаза и смотреть немного наверх, предупредив, что он может испытывать сильную тошноту и головокружение. При поражении отолитами заднего канальца на стороне поворота головы через какое-то время вызывается описанный выше горизонально-ротаторный нистагм, ротаторная фаза против направления ручных часов, может быть и вертикальный нистагм. При возникновении нистагма в этом случае считается, что ухо с поражённым лабиринтом находится внизу. В случае, если в течение 1-2 минут нистагм не появляется, проводим манёвр, повернув голову в другую сторону (проверяем другое ухо). Отмечу, что осторожно этот манёвр стоит проводить у старших пациентов с дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника (избегать чрезмерной гиперэкстензии в шейном отделе позвоночника). При повторении этих манёвров нистагм и сила головокружения постепенно «угасают» - в этом тоже заключается особенность нистагма и симптоматики у ДППГ.

Маневр Холлпайка, Эпли (http://youtu.be/wgWOmuB1VFY,   http://youtu.be/9SLm76jQg3g).

В случае, когда мы определили, на какой стороне поражённый лабиринт (на основании этого будем действовать дальше), можем приступать, собственно, к лечебному – репозиционному – манёвру. Приведу два наиболее часто применяемых репозиционных манёвра.
- 360-градусный манёвр Лемперта (применяется при поражении заднего канальца). Больной лежит на спине, голова повёрнута в сторону поражённого уха. Далее резко поворачиваем голову в сторону здорового уха на 180 градусов, следующий за ним поворот всего тела и головы снова в сторону здорового уха – пациент лежит лицом вниз, следующий поворот снова в сторону здорового уха – и пациент снова оказывается в положении лёжа на поражённом ухе, далее ложится снова лицом вверх и следующее положение – сидя на кушетке. Целый манёвр необходимо провести за 15-20 секунд. В случае, если не будет полная эффективность, можно повторять в течение нескольких дней (до 3 раз в день).

Маневр Лемперта (http://youtu.be/mwTmM6uF5yA)

- манёвр Симмонта (используется как диагностический и терапевтический манёвр при поражении заднего канальца). В течение манёвра пациент сидит с головой повёрнутой на 30 градусов в сторону здорового лабиринта, потом как можно более резко ложится на поражённую сторону – при этом усиливается головокружение и появляется или усиливается нистагм, ждём его ослабления или прекращения и мягко, не меняя положение головы пациента, положим его на другой бок, где снова подождём около 1 минуты (при этом возникает кратковременное головокружение и нистагм, который имеет противоположный предыдущему характер). Снова подождём, пока нистагм и головокружение пройдут и посадим пациента. Здесь может быть лёгкая нестабильность и чувство тяги назад, что проходит в течение примерно 30 минут.

Маневр Симмонта (http://youtu.be/z2KUrQoZ-sU)

В случае если головокружение проходит не полностью, манёвр можно повторить несколько раз в течение дальнейших дней, однако эффективность при правильно проведённых репозиционных манёвров больше 70% уже при первом проведении.
После проведения репозиционных манёвров рекомендуем пациенту в течение нескольких дней спать в положении полусидя и избегать горизонтального положения.
В заключении можно сказать, что всё описанное только кажется «высшей математикой» и звучит очень запутанно, на самом деле простота выполнения и вместе с тем эффективность этих манёвров просто поражает – у большинства пациентов, которых лечили таким способом, головокружение прекращалось в течение 10-15 минут после проведения манёвра.

Надеюсь, что предоставленный материал поможет в диагностике  и лечении ДППГ и неврологи, ЛОР-врачи, а может и просто обычные люди смогут этим воспользоваться.


Донині в Нодусі діє Благодійний проект реабілітаційного лікування поранених в зоні АТО військовослужбовців та добровольців