Будь - яке мистецтво є наслідуванням природи
Вода, яка точить камінь - парадокси та дилеми

Вода, яка точить камінь - парадокси та дилеми

Заслужений лікар України, нейрохірург вищої категорії, лікар функціональної діагностики, кандидат медичних наук, директор центру
7 Вересня 2017

Пройшов вже рік з моєї останньої статті для блогу.

Час для підведення підсумків роботи, аналізу продуктивності, особистої діяльності та центру, реабілітації загалом.

Навіть Земля за рік робить тільки один оберт навколо Сонця, а скільки фізичних рухів, моральних сил, терпіння, гарту характеру треба вкласти в кожен день реабілітації важкохворого!

Віра в людину як досконале творіння Господа, надихає і переконує, що кожна позитивна зміна у здоров'ї пацієнта, це - меседж організму про готовність відновити втрачені функції, а отже і сигнал для планування наступних реабілітаційних заходів. Однак, на практиці, далеко не усі хворі та їх рідні однаково це розуміють і готові до подальших продуктивних дій.

Саме цю делікатну і часто замовчувану тему я хочу спробувати розглянути у цій статті, яка є скоріше диспут, аніж констатація.

Працюючи в центрі нейрореабілітації, я все частіше переконуюсь у тому, що люди, які звертаються до нас за допомогою, мають хибне розуміння  як суті  реабілітації, так і способів її здійснення. І це при тому, що сьогодні слово “реабілітація” загальновживане. Інтернет в повній мірі транслює пересічному громадянину доступну, зрозумілу, оформлену «у всіх барвах» словесну та візуальну, наукову та практичну інформацію про всі аспекти реабілітаційної допомоги. Наші обізнані хворі та їхні родичі як належне сприймають той факт, що після стаціонарного етапу лікування обов’язково має бути “ЛФК, різноманітні масажі, фіз.процедури, стимуляція…”. Так. Це чудово, що мої дорогі українці цікавляться медициною, прагнуть самостійно вивчити тему і, здебільшого, йдуть до лікаря вже з певними “реабілітаційними” пропозиціями.

А деякі з них не йдуть зовсім і складають список необхідних процедур самостійно, бо так і простіше, і дешевше. Наприклад, довготривале лікування дитини з ДЦП у спеціалізованому закладі – це, із слів однієї мами “влетіло в копійку і нічого не дало”. І тоді ця мама починає шукати, або коників, або бабку-ворожку із чарівним зіллям, або сама береться до роботи. А потім, коли щось виправити вже надто складно, цю дитинку привозять у центри реабілітації, плачуться, що все так довго, звинувачують лікарів у некомпетентності. Ця ситуація є типовою, і мене вона зовсім не дивує. На жаль, як результат -  невтішні прогнози у подальшому  відновному процесі  уже конкретного хворого.

Викривлене розуміння чи скоріше вперте не розуміння свого місця і завдань, як пацієнта чи доглядальників за пацієнтом, в процесі вже самої реабілітації просто зводить  в кінці-кінців нанівець багатомісячну роботу цілого колективу, незважаючи навіть, що в цьому напрямку медиками постійно проводиться направлена освітньо-методична робота.

Хворий, чи рідні, що доглядають за ним, не зважаючи на словесні промови, які передували госпіталізації в профільний  реабілітаційний заклад, вже в перші дні відновного лікування по факту, відмовляються ставати членами реабілітаційної команди і використовують для цього часто безпідставні пояснення і причини, що свідчать, як би це дико не звучало, за пошук певних вигод від своєї хвороби чи хвороби свого близького.

Я не буду зараз вдаватися в опис цих, так названих “вигод”, скажу лише те, що раніше неодноразово зустрічав в іноземній літературі (див. літературні посилання) описи подібних випадків, де йшлося про великі труднощі і навіть конфлікти, на які наражалися медики у спробі змінити патологічний, зате усталений “спосіб” життя хворого чи його сім’ї, яка за ним доглядає, в процесі реабілітації для досягнення поставленої і сумісно обговореної та погодженої мети. Ще більш вражали публікації, в яких розповідалося про пасивний саботаж пацієнтом занять та процедур, особливо тих, які як домашнє завдання мали бути виконані поза лікувальною установою, чи скажімо уже в палаті, після роботи в тих чи інших кабінетах клініки. І оскільки такі дії пацієнта викривалися лише згодом, адже жодний лікар не може вкласти собі в голову, що той, хто просив про допомогу, насправді уникає її, ситуація врешті ставала патова, як в медичному так і  адміністративному та правовому полі, що вирішувалося просто достроковим припиненням активного реабілітаційного лікування такого хворого. Гірше за все, коли у таких випадках пацієнти намагалися всю провину за не реалізовані очікування перекласти на відчайдушних медиків. Не даремно в анамнезі хвороби у даних хворих можна було легко помітити постійну міграцію по лікарях та лікувальних установах.

Парадокси, непередбачувані розбіжності та дилеми.

Все це здавалося не торкнеться моєї практики і я, обов’язково знаючи про можливість таких історій, зможу попередити їх у своєму центрі.

Проте, все, звісно, було навпаки. І донині, намагаючись протидіяти цьому, я шукав пояснення: читав, слухав, запитував. Та врешті прийшов до висновку, що проблема цих явищ саме в тому, як людина себе бачить у своїй хворобі, як вона має одужати і коли, які вона відчуває внутрішні переваги від зміни пасивного прогнозованого способу життя в хронічних недугах на щоденну багатогодинну, часто виснажливу, роботу над собою з невідомим результатом, і чи це вартує подальших затрат і без того виснажених своєї сили, волі і терпіння.

Одні фахівці це називають страхом, психологією невпевненості довго хворіючої людини та іншими тотожними поняттями, пропонуючи різноманітні технології корекції та лікування. Інші - намагаються проводити паралелі з дитинством такого пацієнта, шукають причини у вихованні, стосунках з оточуючими, психологічних травмах юнацького віку, тощо, знову ж таки, рекомендуючи відповідні підходи та своєрідні “рецепти”.

Я називаю це явище “феномен редукції (спрощення) відповідальності хворіючої людини – порушення, а іноді і втрата соціальної типовості.

Через  цей феномен не можливо передбачити поведінку пацієнта на реабілітаційному маршруті, особливо, коли він є тривалим. Не працюють жодні предиктори та передвісники  спрощення відповідальності  і в реаліях завжди доводиться працювати вже з фактом, що стався.

Враховуючи, що кожен - особистість, і часто має загострені хворобою відчуття чи взагалі продуктивні чи дефіцитарні емоційно-вольові, навіть ментально-інтелектуальні  розлади, комбінацій поведінкових проявів вище згаданого феномена може бути незчисленна кількість, і всі вони будуть різнитися виразністю, стійкістю та зворотністю, а в практичному сенсі – курабельністю.

Звісно, коли пацієнт без свідомості, мова про це у відношенні нього не йде, але тут вже на перший план виступають родичі чи доглядальники, у яких може спрацьовувати цей самий феномен, адже на них ніби транспонуються недуги пацієнта, з яким вони тривало зв’язані через потребу догляду.

Повертаючись до того з чого почав, до не розуміння, що таке реабілітація, вже у світлі описаного мною феномена, і як посилюється цей феномен через просту необізнаність пацієнта в тому, що з ним далі має відбуватись, хочу зазначити наступне.

Коли пацієнт, скажімо дає згоду на оперативне втручання, а потім лягає на операційний стіл, як мало починає залежати від його відповідальності, його волі чи то освіти, вподобань, смаків, довіри та іншого, коли почалася вже сама операція. Все! Лампа включена –відповідальність та решта “речей” перейшли до лікаря – почалася операція! Її результат, якщо у пацієнта завідомо не було протипоказань до оперативного втручання – це практично реалізація відповідальності лікаря, через його вміння, досвід, навички, що поки пацієнт під наркозом, зовсім пацієнта не тривожать! Пацієнту “в наркозі” не потрібно докладати жодних свідомих зусиль для позитивного результату самої операції! Не має значення, який тип характеру за Е. Кречмером у пацієнта  – поставлено завдання видалити запальний апендикс – його буде видалено у повний відповідності до існуючої хірургічної доктрини. В результаті “Хірург” набуває сану “святого”, а результат лікування – позитивного! Єдине, де відчутно “напрягся” пацієнт та його родичі це – до моменту початку оперативного втручання: всі ті ж самі питання довіри, вибору, страху. Бо, навіть, вже у післяопераційному періоді вся “робота” пацієнта відбувається, як ніби за течією, адже все головне вже сталося!

Те ж саме в терапевтичній сфері, коли  замість операції – таблетка чи внутрішньовенна інфузія!

Більшість вітчизняних медиків погодяться з тим, що досить часто терапевтичні пацієнти без призначення внутрішньовенних інфузій, лікування, як таке, не сприймають взагалі! Хоча символ лікування інший – “таблетко-інфузійно-образний”, проте вся інша модель – аналогічна.

Можливо, приклади досить прямі, але важко не погодитися з тим, що в українців на пострадянському просторі, виробилися і навіть передаються “з молоком” усталені символи лікування: операція, таблетка/інфузія, масаж, лікувальна фізкультура, фіз.процедури, де серед них “реабілітація”, яка ніби прийшла з іншої планети, не попадає під жоден формат!  

Якщо до новинок діагностики і лікування в хірургічних та терапевтичних галузях з їх вузькими профілями пацієнти звикли і надалі звикають потрохи, і більше того, хоч і на побутовому рівні орієнтуються у вже діючих методиках, що зумовлено пріоритетністю цих напрямів та відносно налагодженими освітою та інформуванням з боку, як лікарів, так і медико-соціальних працівників, то зовсім інша ситуація з реабілітацією, яка сьогодні знаходиться, напевно, в найнезрозуміліших та найневизначеніших умовах щодо своєї суті та впровадження в практиці.

Незважаючи на те, що фундаментальних даних і описових методик відновного лікування пацієнтів, наприклад, з різною патологією центральної нервової системи є незлічима кількість, відчутну відірваність та патологічну автономність реабілітації створюють не тільки спотворені уявлення про її застосування, а і банальна відсутність розуміння її реальних можливостей, устрою та зони компетенції.

Великим стримуючим фактором є масове ототожнення реабілітації з фізіотерапією і санаторно-курортними методами лікування, які десятиріччями насаджалися у вітчизняній Вищій медичній школі, що призвело до звуження цього поняття і як наслідку - до спрощення наукової, суспільної уваги та згасання дослідницького інтересу. 

Існуючі сучасні технології, які вже роками використовуються в країнах Європи, США, Японії і мають успішний соціально-економічний і професійний імідж, в нашій державі представлені спорадично і не набули широкого використання, або мають штучно звужений спектр застосування незважаючи навіть на те, що значно зросла доступність реабілітаційних послуг для пацієнтів.

Все це породжує хаос і безконтрольність у вітчизняній реабілітації, а найбільше створює всі підстави для спекуляції не тільки з самим поняттям «реабілітація», а й з підведенням під це поняття лікувальних заходів, які, в кращому випадку, адаптують пацієнта до умов хвороби, які виникли, а в гіршому - просто забирають сили та час у пацієнта, зводячи шанси на підвищення якості життя і уникнення інвалідності до мінімуму.

І уявіть, що за таких умов, пацієнт, маючи викарбувані до цього символи-штампи типів медичної допомоги, і наче ознайомившись з усіма реабілітаційними технологіями на попередній консультації, про які “розпинався” реабілітолог, потрапляючи в реабілітаційний центр, “по-замовчуванню” все одно очікує реалізації йому відомих підходів, де “лікар-бог” дасть “чарівну капсулу” чи засуне в “містичний апарат” з продовженням процедур в наповненому фітнесовим обладнанням спортзалі чи “булькаючому” басейні і непрацююча рука за місяць буде як і до хвороби. А замість цього, його “примушують” щось робити самому на якихось дивних апаратах, пристроях, механізмах, ще й так часто і так довго!

Ось тут і виникає найцікавіший момент – починає розкриватися той самий, уже відомий феномен редукції відповідальності! Пацієнт починає всупереч здоровому глузду, через явне нанесення шкоди своєму здоров’ю і спричинення страждань рідним, які ним опікуються, спочатку пасивно, а “при натиску” лікарів -  активно ухилятися від занять чи процедур! Пацієнт втрачає соціальну типовість, тобто чинить всупереч соціальній позиції і лікарів, і суспільства, яке закликають до протилежного! Свого роду – конфлікт соціальних інтересів!

 Уявіть – деякі люди не звикли, що настає момент у всій цій лікарняній історії, коли втрачене здоров’я треба повертати тільки щоденною, послідовною, кропіткою працею над собою у продовж місяців і, навіть, років, де медики є просто модераторами і координаторами цієї роботи, диференційовано надаючи у поміч пацієнту засоби і методики. Такі пацієнти очікують іншого, вони не готові сприймати реальність, або вважали, що реальність інша! Всі попередні розмови, пояснення, роз’яснення, освітня робота – все в мить кудись дівається – редукується відповідальність, примножується нерозуміння – на реабілітаційному маршруті з’являється стіна, в яку розбивається “машина” новітніх технологій, методів і впливів.

 І, на жаль, ці  “аварії” поки не мають тенденції до зменшення їх кількості, тому метою цієї статті стало завдання розвісити хоча б попереджувальні знаки, аби реабілітологи могли, б принаймні, обрати безпечну швидкість руху, та вчасно об’їхати перепони, або, навіть, не боятися з’їхати з маршруту, якщо там стіна завширшки з усю дорогу!

Проте, найвищим завданням стала спроба доступно описати  цю нестандартну  і незвичну морально-медичну дилему, аби перш за все цю інформацію почули і усвідомили пацієнти та їх рідні, що заходять в реабілітацію чи шукають центр для її впровадження. Бо вони роблять правильний вибір і їх рішення має залишатися таким же незмінним, як є незмінним їх прагнення жити або бачити рідну людину здоровою.

В моїй практиці є випадок, коли бажаний результат пацієнт досяг аж через 6 років праці над собою: його двоє малесеньких дітей, практично виросли разом з його результатами, де він до 7 годин в день займався реабілітаційними заняттями, щоб мати можливість і надалі ростити своїх діточок. Є випадок, коли перші зрушення були помітні лише через 5 років занять і процедур, при тому, що нині пройшло уже 8 років, а щоденна активна реабілітація триває і досі – батьки дівчинки не зламні і одержимі вірою, що їх кровиночка врешті одужає! А є випадок, коли 25-ти річного парубка вся велика родина годинами вмовляла підійти до швецької стінки та зробити бодай декілька прописаних прав, після того, як він був прооперований на плечовому суглобі і потребував уже активної реабілітації, щоб відновити потрібний об’єм рухів в руці!

Хтось повністю повертає втрачене, хтось частково; хтось швидко відновлює здоров'я, а комусь потрібні роки! Але я переконаний і незламний в тому, що дорогу долає той, хто постійно йде вперед, і, якщо маленька краплина води спроможна зруйнувати міцне каміння, постійно і невтомно спадаючи на нього, то уявіть собі, що може зробити наша сила духу з нашим тілом! А реабілітація і є тією цілющою водою, якої боїться камінь людських недуг та хвороб.

Деякі літературні посилання:

1. Bokan, J. A., Ries, R. K., & Katon, W. J. (1981). Tertiary gain and chronic pain. Pain, 10, 331-335.

2. Barksy A. J., & Klerman, G. L. (1983). Overview: Hypochondriasis, bodily complaints, and somatic styles. The American Journal of Psychiatry, 140, 273– 283.

3. Boisvert, Charles M., Faust, David. Iatrogenic symptoms in psychotherapy. A theoretical exploration of the potential impact of labels, language, and belief sys- tems. American Journal of Psychotherapy, 00029564, Spring2002, Vol. 56, Issue 2.

4. Connors, D. D. (1985), Women’s ‘sickness’: A case of secondary gains of pri- mary losses. Advances in Nursery Science, 7(3), 1–17.

5. Craig TKJ, Drake H, Mills K, Boardman AP. The South London somatisation study II. Influence of stressful live events, and secondary gain. Br J Psychiatry 1994 ; 165 : 248-58.

6. Dansak D. A. On the tertiary gain of illness. Comp Psychiatry 1973; 14: 523-534.

7. Davidson K., MacGregor M.W. (1998). A critical appraisal of self-report defense mechanism measure. Journal of Personality. 66:6, December 1998.

8. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.).Washington, DC: American Psychiatric Association; 1980. th

9. Egmond J.J., I. Kummeling (2002). A blind spot for secondary gain affecting therapy Outcomes. Eur Psychiatry; 17 : 46-54.

Останнi статтi

Ілля Карпов, бієць АТО
284 26 Березня 2018


Про віру
149 23 Січня 2018


Блогери

Олена Федорівна Майданник
Психоневролог (психіатр), кандидат медичних наук, заступник головного лікаря з лікувальної справи


Олександр Васильович Кулик
Заслужений лікар України, нейрохірург вищої категорії, лікар функціональної діагностики, кандидат медичних наук, директор центру

Категорії
Донині в Нодусі діє Благодійний проект реабілітаційного лікування поранених в зоні АТО військовослужбовців та добровольців